Solicitud de Beneficios por Discapacidad Temporal de New Jersey
AbSolve Leave Administration
P.O. Box 1328, Mt. Laurel, NJ 08054
Tel. (800) 401-2691
Fax (800) 728-7028
PARTE ATU INFORMACIÓN
Número de Seguro Social * Si desea una copia de esta solicitud, imprímala antes de enviarla!
Para presentar un formulario impreso de esta solicitud, haga clic aquí.
¡Los artículos con un rojo * son obligatorios!
Para obtener instrucciones sobre este formulario, haga clic aquí.

Información del Perfil

Apellido
*		 Primer Nombre
*		 Inicial  Género
          *		 Fecha de Nacimiento
*		 Dirección de correo electrónico
Dirección Residencial-Calle, No. Apt
*		 Ciudad
*		 Estado
*		 Código postal
*		 Pais
*
Dirección postal (si es diferente)-Calle, No. Apt
 Ciudad de envío
 Estado de envío
 Código postal de envío
 Teléfono (###-###-####)
*

Información Sobre Discapacidad

Primera fecha en la que estuvo discapacitado para trabajar y estuvo bajo cuidado médico (incluya el dia sábado, domingo o dias festivos).*

Fecha en que se recuperó o volvió al trabajo.
Fecha(s) de atención en la sala de emergencias u hospitalización.
(si se proporcionan fechas, adjunte pruebas, por ejemplo, documentos de alta)		 desde para
escriba su discapacidad (para lesiones, explique cómo y dónde ocurrió)**
Nombre del médico *Ciudad * Estado *Teléfono (###-###-####)*
¿Esta lesión o enfermedad fue causada por su trabajo? * Si No
¿Si la respuesta es sí, usted o su(s) empleador(es) han presentado, o tienen la intención de presentar, un reclamo de Compensación para Trabajadores? Si No

Información Adicional Sobre Beneficios

¿Quiere que le retengan el impuesto federal sobre la renta semanalmente de sus beneficios? * Si No
En caso afirmativo, ingrese el monto semanal en dólares que se retendrá (no el porcentaje) $ (la cantidad debe ser de al menos $ 20)
Durante el período de esta discapacidad cubierta por este reclamo, ¿ha recibido o solicitado alguno de los siguientes:
¿Beneficios por discapacidad del Seguro Social Federal?* Si No En caso afirmativo, ingrese la fecha de inicio/aplicación
¿Beneficios de pensión de su empleador actual?* Si No En caso afirmativo, ingrese la fecha de inicio Monto mensual $
¿Beneficios por incapacidad temporal de otro estado?* Si No
¿Beneficios del seguro de desempleo?* Si No

Certificación y Firma

Certifico que no pude trabajar durante el período por el cual solicito beneficios. Soy consciente de que si proporciono información en esta solicitud que sé que es falsa, o si deliberadamente no revelo un hecho material, puedo estar sujeto a sanciones, que pueden incluir un proceso penal. Por la presente, está autorizado a verificar mi Número de Seguro Social y obtener cualquier información médica, laboral y de beneficios del Seguro Social necesaria para determinar mi elegibilidad para los beneficios.
Firma aqui:

Información de Empleo

PARTE B
Instrucciones: Comenzando con su último empleador, proporcione información de todos sus empleadores en los 6 meses anteriores al comienzo de su licencia.
Nombre de su empleador más reciente*
 Número de identificación de empleador federal (FEIN: deberá obtenerlo de su empleador)*
Dirección del empleador*
 Ciudad del empleador*
 Empleador Estado*
Fecha de contratación* hasta el último día físico de trabajo antes de su discapacidad* Tiempo completo     Trabajo 100% de forma remota (ya sea TC o TP)
Tiempo parcial
Unión Si No Ocupación Lugar de trabajo Ciudad Estado
La separación de este empleador es
Temporario Permanente		 ¿Qué días trabaja normalmente?*
Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa		 Ganancias semanales regulares*
$
Nombre del supervisor*   Correo electrónico Teléfono del supervisor* (###-###-####)
¿Ha intentado trabajar algún día para este empleador desde que se incapacitó?* Si No
(tenga en cuenta esta pregunta)		 En caso afirmativo, indique las fechas. para
¿Le han pagado algún día después de su último día de trabajo?* Si No
Si es así, desde para Este pago representa:
Tiempo libre pagado (vacaciones, enfermedad, personal, etc.)
Diferencia entre salarios regulares y beneficios por discapacidad
Otro pago de su empleador (explique)
La indemnización por despido Con aviso
En lugar de aviso Licencia donada

Nombre de otro empleador (si corresponde)
 Número de identificación de empleador federal (FEIN: deberá obtenerlo de su empleador)
Dirección del empleado
 Ciudad del empleador
 Estado empleador
Fecha de contratació hasta el último día físico de trabajo antes de su discapacidad Tiempo completo     Trabajo 100% de forma remota (ya sea TC o TP)
Tiempo parcial
Unión Si No Ocupación Lugar de trabajo Ciudad Estado
La separación de este empleador es
Temporario Permanente		 ¿Qué días trabaja normalmente?
Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa		 Ganancias semanales regulares
$
Nombre del supervisor   Correo electrónico Teléfono del supervisor (###-###-####)
¿Ha intentado trabajar algún día para este empleador desde que se incapacitó? Si No
(tenga en cuenta esta pregunta)		 En caso afirmativo, indique las fechas to
¿Le han pagado algún día después de su último día de trabajo? Si No
Si es así, desde para Este pago representa:
Tiempo libre pagado (vacaciones, enfermedad, personal, etc.
Diferencia entre salarios regulares y beneficios por discapacidad
Otro pago de su empleador (explique)
La indemnización por despido con aviso
En lugar de aviso Licencia donada

Si tiene empleadores adicionales, descargue este documento, complételo y adjúntelo a continuación.

Este PDF deberá ser completado por su médico.

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